Allegato A 

Al Direttore del CISTeC 
Centro Interd. di Scienza e Tecnica per la Conservazione del Patrimonio Storico-Architettonico 
Università degli Studi di Roma La Sapienza

                cistec@cert.uniroma1.it

..l… sottoscritt……………………………………………………………………..………………………….

nat.. a …………(prov. …..) il ………………………………………………………………………………...

Codice Fiscale:……………………………………………......................................................................

e residente in …………………………… (prov. …….)

via……………………………………………………………………………….n. ………...CAP…………..

Recapiti telefonici…………………………………………………………………………………………….

CHIEDE

di essere ammess… a partecipare alla procedura comparativa Bando ICE n. ……./2021  per il conferimento di un incarico di lavoro autonomo per lo svolgimento dell’attività di ……………………………………………………………………………………………………………….......................
………………………………………………………………………………………………………………………………..

A tal fine, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 e consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice penale e dalle leggi speciali in materia, dichiara sotto la propria responsabilità che:

1) è in possesso di cittadinanza……………………………………..
2) non ha riportato condanne penali e non ha procedimenti penali in corso (a);
3) è in possesso del diploma di laurea in ……………………..conseguito in data……………….. presso l’Università di……………..……….con il voto di………………… (oppure del titolo di studio straniero di……………….conseguito il ………………… presso…………….e riconosciuto equipollente alla laurea italiana in………………………dall’Università di………………….in data…………);
4) (dichiarazione eventuale) è in possesso del diploma di dottore di ricerca in………………………. conseguito in data……...., presso l’Università di……………………...sede amministrativa del dottorato;
5) non ha un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore appartenente al CISTeC, ovvero con il Magnifico Rettore, il Direttore Generale, o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”;
6) elegge il proprio domicilio in…………………………………………………………. (città, via, n. e cap.) tel……………………………. e si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni;
7) di voler ricevere le comunicazioni relative alla presente procedura selettiva al seguente indirizzo di posta elettronica ........................................................................................ 

Allega alla domanda i seguenti titoli valutabili:

1) curriculum vitae in formato europeo datato e firmato;
2) dichiarazione sostitutiva di certificazione del diploma di laurea (All. B);
3) dichiarazione sostitutiva di certificazione del titolo di dottore di ricerca;
4) dichiarazione sostitutiva di certificazione o dell’atto di notorietà di tutti i titoli scientifici che ritiene valutabili ai fini della procedura di valutazione comparativa (All. C);
5) dichiarazione sostitutiva resa ai sensi del DPR 445/2000 e ss.mm.ii. recante informazioni relative allo svolgimento di eventuali altri incarichi c/o altri Enti (All. D);
6) informativa ai sensi del Regolamento europeo in materia di protezione dei dati personali n.679/2016 (GDPR) e della normativa nazionale vigente datata e firmata (All. E).

Allega, inoltre, alla domanda la fotocopia di un proprio documento di riconoscimento in corso di validità.

Data………………………. Firma…………………………………….. (da non autenticare) (b)

a) In caso contrario indicare le condanne riportate, la data di sentenza dell’autorità giudiziaria che l’ha emessa, da indicare anche se è stata concessa amnistia, perdono giudiziale, condono, indulto, non menzione ecc., e anche se nulla risulta sul casellario giudiziale. I procedimenti penali devono essere indicati qualsiasi sia la natura degli stessi.
b) Apporre la propria firma in calce alla domanda; la stessa non dovrà essere autenticata da alcun pubblico ufficiale.

Allegato B

Al Direttore del CISTeC 
Centro Interd. di Scienza e Tecnica per la Conservazione del Patrimonio Storico-Architettonico 
Università degli Studi di Roma La Sapienza

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI LAUREA
(Art. 46 D.P.R. 28/12/2000 N. 445)

Il/la sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………………….
nato a …………………………………………………………(………) il………………………………………..
e residente in …………………………………………………………………. Prov……………
Via…………………………………………………………………n…………CAP……………..,

Consapevole del fatto che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale (art. 476 e ss c.p.) e delle leggi speciali in materia 

DICHIARA

di aver conseguito la laurea in……………………………………………………………………….

presso l’Università degli Studi di …………………………………………………………………….

in data ………………………………………………

voto di laurea ………………………………………………

     Luogo e data
…………………………………..					     IL/LA DICHIARANTE                                                                                             
                 (firma leggibile e per esteso)

Allegato C

Al Direttore del CISTeC 
Centro Interd. di Scienza e Tecnica per la Conservazione del Patrimonio Storico-Architettonico 
Università degli Studi di Roma La Sapienza

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 N. 445)

Il/la sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………………….
nato a ……………………………………………………………………il………………………………………..
codice fiscale …………………………………………………………
attualmente residente in ……………………………………………………. Prov……………. Via………………………………………..n……………………………CAP……………..,, telefono…………………

ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo DPR 445/200, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, e della decadenza immediata dalla eventuale attribuzione dell’incarico di collaborazione esterna

DICHIARA

che i documenti, l’elenco dei titoli e l’elenco delle pubblicazioni di seguito indicati e allegati alla presente dichiarazione sono conformi all’originale:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Dichiara inoltre di essere informato/a che, ai sensi e per gli effetti di cui al Regolamento Europeo n. 679/2016, i dati personali saranno trattati, con strumenti cartacei e/o con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

     Luogo e data
…………………………………..					       IL/LA DICHIARANTE                                                                                             
                 (firma leggibile e per esteso)

(si allega fotocopia non autenticata del documento di identità)

Allegato D

Al Direttore del CISTeC 
Centro Interd. di Scienza e Tecnica per la Conservazione del Patrimonio Storico-Architettonico 
Università degli Studi di Roma La Sapienza

OGGETTO: Informazioni di cui all’art. 15, c. 1, lett. c) del Decreto Legislativo n. 33/2013 (Riordino della disciplina riguardante gli obblighi di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazioni da parte delle pubbliche amministrazioni) - Dichiarazione sostitutiva ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 e ss.mm.ii.

Con la presente, io sottoscritt_ ___________________________________________________                                              nat_  il ________________, a ______________________________________ (prov. __________),
in qualità di  ______________________, per le finalità di cui all’art. 15, c.1 del D. Lgs. n. 33/2013, 

DICHIARO

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’ art. 76 del citato testo unico per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

o	di non svolgere incarichi, di non di rivestire cariche presso enti di diritto privato regolati o finanziati dalla pubblica amministrazione né di svolgere attività professionali     

    ovvero

o	di svolgere i seguenti incarichi o di rivestire le seguenti cariche presso enti di diritto privato regolati                                                                                                  o finanziati dalla pubblica amministrazione ovvero di svolgere le seguenti attività professionali:
           				_______________________________________________________________________________

	_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Io sottoscritt_, unisco alla presente dichiarazione la fotocopia del seguente documento di identità:
______________________________________________________, n. _____________________________,
rilasciato da ___________________________________il _______________________________.

Il sottoscritto dichiara inoltre che non sussistono situazioni, anche potenziali, di conflitto di interesse con il CISTeC ai sensi dell’art. 53, comma 14 del d.lgs. 165/2001 come modificato dalla legge n. 190/2012 e che non sussistono cause di incompatibiltà o inconferibilità, ai sensi dell’art. 20 del d. lgs. 39/2013, a svolgere incarichi nell’interesse del CISTeC.

Roma, ___________________
                                                                                                                FIRMA 
 
                                                                                                 ___________________________
(firma leggibile e per esteso)

Allegato E

INFORMATIVA GENERALE A PERSONE FISICHE 
Informativa ai sensi del Regolamento UE n.679/2016 (GDPR)
1.	Premessa
Ai sensi del Regolamento europeo in materia di protezione dei dati personali n. 679/2016 (GDPR) e della normativa nazionale vigente, il CISTeC informa i collaboratori/assegnisti di ricerca in merito all’utilizzo dei dati personali che li riguardano. 
Resta ferma l’osservanza da parte del CISTeC della vigente normativa in materia di trasparenza e di pubblicazione obbligatoria di dati e documenti sul sito istituzionale di Ateneo “Amministrazione Trasparente”. I dati personali trattati finalizzati alla pubblicizzazione di atti ai fini di trasparenza sono i seguenti: dati di carriera, dati di reddito, curriculum vitae. Tale informativa è resa all’atto dell’inizio del rapporto.
2.	Finalità del trattamento 
I dati personali e le categorie particolari di dati personali, di persone fisiche fornite in qualità di partecipanti alle selezioni/concorsi banditi dal CISTeC, acquisiti negli archivi del medesimo sono trattati al fine di consentire agli interessati di accedere alle selezioni previste dai bandi del CISTeC, al fine di accertare la sussistenza dei requisiti richiesti per l’espletamento delle attività di selezione. Nello specifico  in occasione di procedure concorsuali/selettive  sono i seguenti: a) dati personali contenuti nelle autocertificazioni trasmesse dal partecipante (anagrafica, documento di identità, contatti, curriculum vitae, eventuali disabilità, eventuali condanne penali, titoli, esiti concorsi ecc.); b) dati personali contenuti nei certificati richiesti d’ufficio alle amministrazioni che li detengono ordinariamente c) dati giudiziari ovvero “dati personali idonei a rivelare i provvedimenti di cui all’art. 3 comma 1 lettere da a) a o) e da r) a u) del D.P.R. 14 novembre 2002 n. 313 in materia di casellario giudiziale, e dei relativi carichi pendenti o la qualità di imputato o di indagato ai sensi degli articoli 60 e 61 del codice di procedura penale”;
I dati personali e le categorie particolari di dati personali trattati per la gestione del rapporto sono l’anagrafica, dati bancari, fiscali e previdenziali.
3.  Modalità del trattamento 
La raccolta dei dati avviene nel rispetto dei principi di pertinenza, completezza e non eccedenza in relazione ai fini per i quali sono trattati. Il conferimento dei dati è obbligatorio. Il mancato conferimento dei dati comporta l’impossibilità per l’interessato di partecipare a procedure di selezione, di stipulare il relativo contratto, e /o di proseguire il rapporto con il CISTeC. 
I dati personali conferiti sono trattati in osservanza dei principi di liceità, correttezza e trasparenza, previsti dalla legge, anche con l’ausilio di strumenti informatici e telematici atti a memorizzare e gestire i dati stessi, e, comunque, in modo tale da garantirne la sicurezza e tutelare la massima riservatezza dell’interessato. 
I dati possono essere oggetto di trattamento in forma anonima per lo svolgimento di attività statistiche finalizzate allo svolgimento dell’attività istituzionale. 
4. Comunicazione trasferimento all’estero
Il trattamento dei dati finalizzato allo svolgimento di selezioni non sono trasferiti all’estero. I dati trattati per la gestione del rapporto potrebbero essere trasferiti all’estero nel caso di periodo di formazione del personale all’estero.
5.  Categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati 
I dati personali saranno conosciuti e trattati, nel rispetto della vigente normativa in materia, dai dipendenti del CISTeC (individuati come Incaricati del trattamento) in servizio presso il medesimo.
I dati forniti potranno essere comunicati:  
a)	alle strutture dell’Ateneo che ne facciano richiesta, per le finalità istituzionali dell’Ateneo o in osservanza di obblighi legislativi;
b)	ad alcuni soggetti esterni, individuati eventualmente come Responsabili esterni del trattamento; 
c)	a enti pubblici e/o privati che per legge o regolamento ne abbiano titolo; in particolare tali dati potranno essere comunicati a istituti previdenziali, assistenziali ed assicurativi, società assicuratrici e Avvocatura dello Stato.
I dati sensibili e giudiziari potranno essere comunicati, nell’ambito del perseguimento delle finalità indicate al punto 2, solo ove previsto da norme di legge o di regolamento. 
E’ fatta salva, in ogni caso, la comunicazione o diffusione di dati richiesti, in conformità alla legge, dall’autorità di pubblica sicurezza, dall’autorità giudiziaria o da altri soggetti pubblici per finalità di difesa, sicurezza dello stato ed accertamento dei reati, nonché la comunicazione all’autorità giudiziaria in ottemperanza ad obblighi di legge, laddove si ravvisino ipotesi di reato. 
Al di fuori dei predetti casi, i dati personali non vengono in nessun modo e per alcun motivo comunicati o diffusi a terzi. 
6.  Diritti dell’interessato 
Ai sensi del GDPR n.279/2016 l’interessato può esercitare:  
•	il diritto di accesso secondo quanto previsto dall’art. 15;
•	il diritto di rettifica secondo quanto previsto dall’art. 16;
•	il diritto alla cancellazione secondo quanto previsto dall’art. 17 (è esclusa la       cancellazione dei dati trattati per la gestione del rapporto che, per la normativa vigente o in ragione di regole d’Ateneo previste nei massimari o nei regolamenti interni devono essere conservati illimitatamente nel tempo);
•	il diritto di limitazione di trattamento secondo quanto previsto dall’art. 18;
•	il diritto alla portabilità dei dati secondo quanto previsto dall’art. 20;
•	il diritto di opporsi al trattamento secondo quanto previsto dall’art. 21;
7. Periodo di conservazione dei dati
L’archiviazione e conservazione dei dati trattati per lo svolgimento di selezioni è effettuata secondo quanto previsto dalle norme di leggi e regolamenti.
L’archiviazione e conservazione dei dati trattati per la gestione del rapporto: l’anagrafica, i dati di carriera, i dati inerenti graduatorie o verbali sono conservati dal CISTeC illimitatamente nel tempo; i restanti dati sono soggetti ai tempi di conservazione degli atti amministrativi che li contengono
8. Modalità per fornire l’informativa
La presente informativa è resa specificatamente per la selezione ovvero al momento dell’avvio del rapporto.
9. Titolare e Responsabili del trattamento 
I diritti possono essere esercitati con richiesta al Responsabile di struttura il Direttore del CISTeC.
10. Titolare del trattamento dei dati
E’ titolare del trattamento dei dati l’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”; legale rappresentante dell’Università è il Rettore pro tempore. 
Dati di contatto: urp@uniroma1.it; PEC: protocollosapienza@cert.uniroma1.it
11. Dati di contatto del Responsabile della protezione dei dati
rpd@uniroma1.it; PEC: rpd@cert.uniroma1.it

Per presa visione e/o consenso

___________________________ , lì __________
(luogo)				(data)

________________________________________
(firma leggibile)
Il Direttore

_______________________________